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规章制度不健全,出现制冷事故并非偶然

2021-03-03130
            (一)事故经过

    1988年9月26日,辽宁省某饭店停业装修。上级决定在停业期间留守11人,其他职工放假。当时该饭店有冷库3间,存放价值10万元的海鲜品。饭店主管部门决定,停业期间将原来的两名制冷工放长假,让马x x(该人原系操作工,但已长期没进行操作)接替操作制冷机。1988年10月9日上午10时左右,马x x发现雪糕机节流阀压盖漏氨,他戴上氧气呼吸器向泄氨点跑去,准备抢修。因为事先没有进行检查,戴上的氧气呼吸器实际上是早已失效的,所以,马x x没跑几步便窒息晕倒。因为作业现场无人监视、无人抢救,最后导致了马xx缺氧死亡。由于饭店领导和有关人员不负责任,没有及时查找失踪人员,直到马xx爱人第二天早上来饭店找人时,才发现马x x倒在机房外,已死亡20多个小时。

管路设计

    (二)事故原因及教训

    (1)该饭店及其主管部门的领导对马x x的工作安排不妥,让很长时间没有操作制冷机的人员去操作,且没有安排原操作工与马x x进行工作交接,介绍设备状况。

    (2)从事特种设备的维修(属危险作业)没有审批与监护制度.维修制冷设备时无人监护,致使发生窒息李故时无人及时抢救。

    (3)该饭店冷库的规章制度不健全,甚至连交接班记录都没有。

    (4)冷库的防护器材严重缺乏,连马x x使用的那个失效氧气呼吸器都是通过私人关系从外单位借来的,借来后也没有进行认真的检查,结果.导致了马x x窒息死亡。

    (5)死者安全知识缺乏,安全操作技能低.没有掌握氧气呼吸器的正确使用方法:使用前也没有对极气呼吸器进行认真的检查和消毒,戴上就跑,也是事故发生的重要原因之一。

    (6)借来的氧气呼吸器旱已失效,超过有效期40个月,且已达报废程度。

    (7)有关人员没有及时处理好设备,使有的阀门和管路漏氨。马x x不熟悉设备和系统的状况,也没有及时查找到泄漏氨的原因。

    (8)饭店领异在停业装修期间.对安全工作不重视,贵任心不强。听到有人反映马xx失踪后,也没有及时派人或亲自查找。

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